佳里農會產品訂購單
訂購日期：民國111年10月12日
資料填寫(請用正楷中文書寫)
訂購者：_________________□先生 □小姐(請勾選)聯絡電話：____________________(手機或市內電話)
收貨者：_________________□先生 □小姐(請勾選)聯絡電話：____________________(手機或市內電話)
收貨地址：__________________________________________________________________(請明確填寫清楚)
選擇付款方式：□貨到付款 □匯款轉帳 (請勾選)
希望送達日期及時段：民國_____年____月_____日□不指定 □13時前 □18時前(請勾選)
發票統編：________________(需要者才填寫)發票抬頭：__________________________(需要者才填寫)
訂購資訊
一、代表窗口：佳里區農會甘翠生鮮超市訂購專線：06-7224867傳真電話：06-7216410
二、配送方式：合法宅配業者全省宅配或委託郵局包裹寄送到府。
三、訂貨至配送到府時間：三天內配送到府，並由宅配公司人員和訂購者確認時間。
四、運費計算：一次訂購3,000元以上者免付運費，未滿3,000元需加收運費130元。
五、付款方式：(1)貨到付款--貨到由宅配人員負責收款。
(2)匯款轉帳--銀行代號：618帳號：00069210297890。
品名規格單價數量金額備註
牛蒡麵88g*5NT$259　　　
佳農牛蒡茶包(單盒)6g x 15包 NT$300　　　
牛蒡脆餅90gNT$120　　　
芝麻醬250gNT$250　　　
芝麻糕250gNT$170　　　
芝麻粉250gNT$170　　　
胡麻粉250g(+-)5%NT$150　　　
胡麻油(單瓶)500cc(+-)5%NT$650　　　
胡麻油禮盒(二入裝)500cc(+-)5% *2瓶NT$1300　　　
胡麻清油(單瓶)500cc(+-)5%NT$650　　　
胡麻油及清油清油500cc+麻油500ccNT$1300　　　
A級牛蒡茶(單罐)450g (+-) 5%NT$420　　　
B級牛蒡茶(單罐)450g (+-)5%NT$360　　　
牛蒡濃縮粉(單盒)10g * 30包NT$1150　　　
牛蒡茶包(20入)3g(+-)0.5g *20包NT$360　　　
牛蒡茶包(50入)3g (+-)0.2g *50包NT$680　　　
牛蒡茶禮盒500g嚴選牛蒡茶片、12入牛蒡茶包、150g牛蒡素香鬆/盒NT$745　　　
賜百齡藍藻餅100g(+-)5%*12盒NT$430　　　
賜百齡藍藻方塊酥120g(+-)4.5%*6盒NT$350　　　
虱目魚酥300g*2NT$380　　　
漁權會虱目魚酥300gNT$180　　　
漁權會鮭魚酥300gNT$180　　　
漁權會旗魚酥300gNT$180　　　
西瓜綿600g(+-)10%NT$68　　　
西印度櫻桃濃縮原汁960c.c.NT$400　　　
(未滿3,000元需加收運費130元)訂購金額總計：　
其他配合事項說明：

確認簽名：_____________________